胸腔镜在胸外科肺叶切除手术中应用日益广泛，但术后患者仍存在明显疼痛影响患者康复，良好的术后镇痛减少患者术后卧床时间，利于肠功能的恢复，减少其术后肺部并发症，因此，术后镇痛仍是医护人员急需解决的问题。研究表明，帕瑞昔布钠的超前镇痛在缓解术后疼痛方面有着显著效果，它可以提高患者术后的舒适程度，且不增加术后不良反应。但帕瑞昔布钠联合羟考酮在胸腔镜肺叶切除术中的应用还没有报道。本文探讨了帕瑞昔布钠联合羟考酮对胸腔镜下肺叶切除术后患者的镇痛效果，现报道如下。

一、资料与方法

1.一般资料

选择2017年1月至2019年6月在我校附属医院住院治疗的因肺癌在全麻下行全胸腔镜下肺叶切除术患者80例。80例患者随机分为对照组和观察组，对照组39例，男26例、女13例，平均年龄46.9岁，身高(167．3±8．6) cm，体质量(60．3±6．6) kg，手术时间(124±45) min; 观察组41例，男29例、女11例，平均年龄51．1岁，身高( 166．8± 7．2) cm，体质量(65．8±7．9) kg，手术时间(127±35) min，二组患者一般资料比较差异无统计学意义( P＞0．05) 。

入选标准: 经影像学、组织和/或病理学等检测确诊;患者体质能耐受手术;意识清晰，能够配合检查、治疗;家属知情同意，并签署知情同意书。筛除标准:患者年龄＜ 18岁或＞ 80 岁患者;病变累及多个肺叶、有远处转移、心肺功能评估难以耐受手术的患者;伴有其他恶性肿瘤患者;合并严重内科疾病如严重心脑血管疾病、糖尿病、严重肝肾功能损坏者;有异常出血史及凝血功能障碍者;有溃疡病史者;术前24h使用非甾体类消炎药(NSAIDS)或麻醉类镇痛药者;有严重过敏史者;术前有药物依赖史;有思维障碍者。

2.观察方法

（1）麻醉及手术方法: 患者进入手术室后，按全身麻醉常规进行留置针穿刺，建立静脉通路，监测生命体征，给予常规麻醉药物静脉注射咪达唑仑0．04 mg/kg、丙泊酚1．5mg/ kg、瑞芬太尼2μg/kg、维库溴铵0．1mg/kg麻醉诱导。麻醉诱导2 min后气管插管 ，机械通气维持术中呼气末二氧化碳分压35～40mmHg。术中持续泵入异丙酚，缝皮时停用。患者取健侧卧位，观察孔选择腋中线第7或 8肋间，一个操作孔选择于腋前线第3或5肋间，另一个选择在肩胛下角线第8或9肋间。采用解剖性肺叶切除，分离、结扎肺静脉、肺动脉和支气管等结构，将切除的肺叶置入乳胶手套中经主操作孔 取出，术毕余肺膨胀良好后经观察孔留置胸腔引流管，缝合切口。

（2）镇痛方法: 术前30min，观察组静脉注射帕瑞昔布钠40mg，对照组注射等量的生理盐水(5 ml)。手术结束前30min缝皮时，两组均给予羟考酮0．03 mg/kg缓慢静推。患者均于术毕清醒后立即开 PCA 泵入舒芬太尼100μg，昂丹司琼8 mg，加生理盐水稀释至 100ml; PCA参数设置: 背景剂量1ml/h，PCA剂量1ml/次，锁定时间10min。

（3）观察指标及评价方法: 采用视觉模拟评分法( visual analogue scale / score，VAS)分别于术后2、6、12和24 h评估二组患者疼痛程度，VAS完全不痛为0分、疼痛难于忍受为10分; 分别采麻醉诱导前( Tp) 、术毕即刻( T1) 、术后 2 h ( T2) 、术后12 h( T3)及术后24 h( T4) 的空腹静脉血3 ml，然后分离血清 ，取上清液分装于 EP 管内 ，用 ELISA 法测定白细胞介素6 ( interleukin-6，IL-6) 、IL-10 及肿瘤坏死因子α ( tumour necrosis factor-α，TNF-α)等血浆炎性细胞因子水平; 记录患者嗜睡、上腹部不适、皮肤瘙痒、恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应发生情况。

3.统计学方法

采用SPSS 18．0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s 表示，采用t检验，计数资料采用χ²检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

二、结果

1.两组患者术后各时点VAS评分比较结果 术后不同时段( 2、6、12和24 h) ，观察组VAS评分、疼痛程度低于对照组( P＜0．01) 。 

2.不同时段炎症因子比较结果

诱导前( Tp) ，两组之间IL-6、IL-12、TNF-α 蛋白水平比较差异均无统计学意义( P ＞ 0．05) ，术后两组患者在T1、T2、T3、T4时段血浆炎性细胞因子( IL-6、IL-10、TNF-α) 水平较 Tp 均有升高; 两组比较，观察组IL-6、TNF-α水平在T1、T2、T3、T4时低于对照组( P＜0．05) ，IL-12高于对照组( P＜ 0．05) 。

3、药物不良反应比较结果

两组药物不良反应比较，均未出现呼吸抑制，对照组出现嗜睡2例、腹部不适2例、恶心、呕吐6例、皮肤瘙痒5例， 不良反应发生率37． 5%; 观察组出现嗜睡1例、腹部不适2例、恶心、呕吐5例、皮肤瘙痒5例，不良反应发生率32．5%。两组不良反应发生率比较，P＞0．05，差异无统计学意义。

三、讨论

胸腔镜肺癌切除术具有创伤小、视野清晰、恢复快等优点，渐成为临床常见的手术方式，术后由于组织损伤继发的 炎性反应，均可导致机体明显的应激反应，疼痛发生与手术 创伤造成的周围神经末梢损伤以及炎症反应有关，神经末梢 产生刺激信号，通过神经纤维传至大脑皮层，形成痛觉，炎症 反应使各种细胞因子和炎症介质释放，其中包括IL-6、IL-10及TNF-α等，作用于周围及中枢神经，使得外周和中枢神经的痛阈降低，痛觉超敏，对伤害性刺激反应增加，产生痛觉。因此，预防性镇痛在开胸手术术后镇痛中尤为重 要。羟考酮是一种新型强效阿片类镇痛药，为μ和κ双受体激动剂，由于κ受体激动作用，对内脏痛较之单纯μ受体激动剂有更好的镇痛效果。在一些国家已经代替吗啡作为阿片类药物的首选药物，然而阿片类药物应用过多，会产 生恶心呕吐、呼吸抑制、嗜睡等不良反应。研究指出，非甾体类抗炎镇痛药对手术患者具有超前镇痛的作用，联合应用非甾体抗炎药与羟考酮，对术后镇痛作用具有协同效应，帕瑞昔布钠与羟考酮联合使用，确保镇痛效果，同时减少了阿片类药物羟考酮的用量，降低不良反应的发生率。帕瑞昔布钠是近年来一种新型的非甾体类抗炎镇痛药，对于缓解中重度的术后疼痛具有显著的效果，主要是通过抑制中枢、外周COX-2 表达，减少外周前列腺素合成，抑制中枢痛觉超敏，从而发挥中枢、外周双重镇痛抗炎的作用。

本文结果发现，与对照组患者相比较，观察组患者的术后VAS评分明显降低( P ＜ 0． 01) ，可以有效减轻患者的术后疼痛，镇痛效果确切。两组在T1、T2、T3、T4时各血浆炎性细胞因子( IL-6、IL-10、TNF-α) 水平均较术前Tp显著升高，观察组IL-6、TNF-α 水平在T1、T2、T3、T4时低于对照组( P ＜ 0．05) ，IL-10高于对照组( P ＜ 0． 05) ，帕瑞昔布钠联合羟考酮可降低患者术后炎症因子IL-6、TNF-α的水平，提高IL-10 的分泌，有利于术后恢复。观察组并不增加皮肤瘙痒、恶心呕 吐、呼吸抑制等不良反应。

综上所述，在胸腔镜肺叶切除术中联合应用帕瑞昔布钠和羟考酮取得了良好的镇痛效果，降低术后炎性因子水平， 提高术后镇痛质量并且不会增加嗜睡、恶心呕吐及皮肤瘙痒等不良反应，值得进一步临床推广。但因该研究中样本总量少，所以仍需进一步研究。

（作者系沧州医学高等专科学校,讲师）